پنج شنبه ٣٠ شهريور ١٣٩٦
فرم اعطای نمایندگی

شرایط اخذ نمایندگی در شرکت بیمه "ما"

پیگیری درخواست همکاری

فرم درخواست نمایندگی
مشخصات فردی
نام : * نام خانوادگی : * نام پدر : *
جنسیت : تاریخ تولد : محل تولد: *
شماره شناسنامه : * محل صدور : * کدملی : *
خدمت سربازی : وضعیت تاهل : دین : *
فایل عکس پرسنلی :   
محل سکونت
استان : * شهر : * نشانی: *
تلفن همراه : * تلفن ثابت : *
سوابق تحصیلی
مدرک تحصیلی : رشته تحصیلی : محل تحصیل :

1-

2-

3-

سوابق مشاغل بیمه ای
شرکت بیمه /کد نمایندگی : سمت /علت ترک : تاریخ فعالیت :

1-

/ / از تا

2-

/ / از تا

3-

/ / از تا
سوابق مشاغل غیربیمه ای
محل کار : سمت/علت ترک : تاریخ فعالیت :

1-

/ از تا

2-

/ از تا

3-

/ از تا
مشخصات بستگان که در صنعت بیمه شاغل بوده و یا هستند
نام و نام خانوادگی/نسبت: نشانی: تلفن :

1-

/

2-

/

3-

/
مشخصات اعضای خانواده
نام و نام خانوادگی/نسبت: نام پدر/سال تولد : نشانی/تلفن:

1-

/ / /

2-

/ / /

3-

/ / /

4-

/ / /

5-

/ / /
معرفی محل تاسیس نمایندگی
استان محل اخذ نمایندگی: شهرستان: *
نوع ملک: نوع مالکیت:
در کدام یک از رشته های بیمه ای قصد فعالیت دارید؟
نام رشته : مجموع حق بیمه سال اول(ریال):

1-

* *

2-

* *

3-

* *

4-

* *

5-

* *
تاریخ ثبت درخواست: